Вядзенне медыцынскай ўлікова-справаздачнай дакументацыі: правілы і патрабаванні

Вядзенне медыцынскай ўлікова-справаздачнай дакументацыі сёння з'яўляецца неад'емным элементам дзейнасці работніка аховы здароўя. У многіх установах створаны спецыяльныя архівы для папер рознага роду. Далей разгледзім парадак вядзення медыцынскай дакументацыі.

Агульныя звесткі

Пад медыцынскай дакументацыi варта разумець сістэму бланкаў устаноўленага ўзору. Яны прызначаюцца для рэгістрацыі вынікаў дыягнастычных, тэрапеўтычных, санітарна-гігіенічных, прафілактычных і іншых мерапрыемстваў. Медыцынская дакументацыя выкарыстоўваецца таксама пры аналізе і абагульненні звестак.

форма

Прыняты на федэральным узроўні Загад "Аб вядзенні медыцынскай дакументацыі" прадугледжвае асаблівыя нормы для бланкаў, якія выкарыстоўваюцца ва ўстановах аховы здароўя. Большая частка дадзеных фіксуецца ў розных дакументах. Напрыклад, гэта можа быць гісторыя хваробы, вынік даследавання, рэцэпт, кірунак на дыягностыку або тэрапію і гэтак далей. Вядзенне медыцынскай ўлікова-справаздачнай дакументацыі мяркуе запаўненне тых ці іншых раздзелаў, складанне табліц, схем і іншага. Спецыялісты павінны ўмець запаўняць прадугледжаныя стандартныя бланкі.

асноўныя дадзеныя

Вядзенне медыцынскай ўлікова-справаздачнай дакументацыі ажыццяўляецца з мэтай збору і наступнага абагульнення такіх звестак, як:

• Пашпартна-дэмаграфічная інфармацыя. Да яе адносяць дадзеныя аб Ф.В.а. пацыента, год і месца яго нараджэння, сваякоў, спецыфіцы дзейнасці.
• Звесткі пра функцыі і структуры медустаноў. Яны адлюстроўваюць спецыфіку дзейнасці той ці іншай арганізацыі. Напрыклад, гэта могуць быць дадзеныя аб магчымасці правядзення ў канкрэтным установе інструментальнай або лабараторнай дыягностыкі.
• Статыстычна-кіраўнічая інфармацыя. Яна складае аснову для наступных падлікаў дзяржаўнай медстатистики, а таксама параметраў, якія характарызуюць дзейнасць урачоў, аддзяленняў і ўстаноў у цэлым. Да такіх дадзеных адносяць, напрыклад, дакладнасць пастаноўкі дыягназу ў адпаведнасці з класіфікатарам СААЗ, працягласць знаходжання пацыента на лячэнні, ўзроўню аднаўлення працаздольнасці хворага і гэтак далей.
• Планавыя паказчыкі. Да іх адносяць звесткі аб бухгалтарскай і гаспадарчай дзейнасці устаноў.

уніфікацыя звестак

Ва ўсіх аднатыпных установах ажыццяўляецца вядзенне першаснай медыцынскай дакументацыі, усталяванай пералікам, у якім пазначаны выгляд дакумента (бланк, часопіс і т. Д.), Фармат і тэрміны яго захоўвання. Ўзоры ўліковых формаў і правілы іх запаўнення ўтрымліваюцца ў альбоме, зацверджаным Міністэрствам аховы здароўя. Існуюць пэўныя правілы вядзення першаснай медыцынскай дакументацыі. Яны прадугледжваюць уніфікацыю папер. Існуючыя формы вядзення медыцынскай дакументацыі дазваляюць істотна палегчыць апрацоўку звестак. Зацверджаныя Міністэрствам аховы здароўя стандартныя бланкі прыстасаваныя для механізаванага аналізу з выкарыстаннем ЭВМ.

Вядзенне медыцынскай ўлікова-справаздачнай дакументацыі: асноўныя задачы

Запоўненыя ў адпаведнасці са стандартамі бланкі адлюстроўваюць аб'ём і характар дзейнасці ўстаноў. Вядзенне медыцынскай дакументацыі ў паліклініцы, напрыклад, неабходна для далейшага планавання мерапрыемстваў, накіраваных на паляпшэнне стану здароўя і аказанне дапамогі грамадзянам. Акрамя таго, забяспечваецца паступленне статыстычнай інфармацыі ў органы кіравання аховай здароўя на розных узроўнях. Выконваючы правілы вядзення першаснай медыцынскай дакументацыі, спецыялісты спрыяюць фармаванню адэкватнай ацэнкі эфектыўнасці дзейнасці ўстаноў у цэлым.

Асноўныя стандарты па запаўненні

Сярод найважнейшых патрабаванняў, якія прад'яўляюцца да вядзення дакументацыі, адносяць:

• Своечасовасць і паўнату запісаў.
• Медыцынскую пісьменнасць.
• Пэўнасць.

Медыцынская дакументацыя - гэта паперы, якія маюць выключна службовае прызначэнне. У сувязі з гэтым яна павінна быць даступная тым асобам, якія карыстаюцца ёю на прафесійным узроўні.

карта пацыента

Яна лічыцца галоўным медыцынскім дакументам. Карта заводзіцца на кожнага наведвальніка. Характар паталогіі, частата і працягласць візітаў, дыягназ, прызначаная тэрапія не аказваюць ніякага ўплыву на патрабаванні да вядзення медыцынскай дакументацыі. Як правіла, запаўненне карты ажыццяўляецца пры кожным наведванні лекара. Спецыяліст ўносіць у яе звесткі аб скаргах пацыента, пастаўленым дыягназе, назначаных леках, падчас тэрапіі і яе эфектыўнасці.

спецыфіка карты

Нормы па запаўненні дадзенага дакумента, як і іншых папер медустановы, устаноўлены ў адмысловым Загад Міністэрства аховы здароўя ад 2004 года. У прыватнасці, спецыялістам прадпісана ўносіць у карту дадзеныя як часовага, так і сталага характару. Да апошніх адносяць некалькі пунктаў, абавязковых для запаўнення. У першую чаргу гэта асабістыя дадзеныя хворага. Таксама абавязкова складанне табліцы удакладненых дыягназаў. Яна знаходзіцца на вокладцы карты. Да сталых звестках адносяць таксама інфармацыю аб інваліднасці і іншых цяжкіх паталогіях. І, нарэшце, у лік пунктаў, абавязковых для запаўнення, уваходзяць вынікі планавых аглядаў. Асобную карту заводзяць на кожнага хворага стацыянара, а таксама бальнічнага аддзялення. Асаблівы ўзор запаўняецца пры эвакуацыі.

Выписной эпікрыз

Вядзенне медыцынскай дакументацыі ў паліклініцы прадугледжвае не толькі збор звестак непасрэдна ў тым установе, якое наведвае пацыент. У мапу заносяцца дадзеныя і пра лячэнне, якое праходзіла за яго межамі. Для гэтага выкарыстоўваецца выписной эпікрыз. Калі чалавек некаторы час праходзіў лячэнне ў бальніцы, то яго карта, натуральна, на працягу гэтага перыяду знаходзілася ў установе, дзе ён стаіць на ўліку. Паколькі правілы вядзення медыцынскай дакументацыі абавязваюць ўключаць у яе ўсе звесткі, якія датычацца здароўя грамадзяніна, то робіцца выпіска з яго гісторыі хваробы. Выписной эпікрыз уклейваецца у карту.

Вядзенне медыцынскай дакументацыі ў стацыянары

Акрамя іншых, устаноўленых Міністэрствам аховы здароўя папер, у дадзенай установе запаўняецца спецыяльны бланк. Ім з'яўляецца форма 027 / у. Яна замяняе выписной эпікрыз. Запоўнены бланк 027 / у выдаецца непасрэдна ў стацыянары. Гэтая даведка выкарыстоўваецца таксама ў выпадках, калі неабходна дапоўніць звесткі ў адной карце інфармацыяй з іншай. Такія сітуацыі ўзнікаюць, у прыватнасці, калі хворы наведвае адразу некалькі устаноў. Так як правілы вядзення медыцынскай дакументацыі абавязваюць заўсёды заводзіць на хворага карту, не падлягае вынасу за межы бальніцы або паліклінікі, то іх утвараецца ў паказаным выпадку некалькі.

асаблівасці запаўнення

Па сутнасці, выписной эпікрыз, як і форма 027 / у, уяўляе сабой кароткую гісторыю хваробы. Выдаецца яна пасля выпіскі з установы. Уласна, таму дакумент так і называецца - выписной. У ім адлюстроўваюцца вынікі лячэння. Тут варта сказаць, што гэты дакумент, у прынцыпе, з'яўляецца разнавіднасцю эпікрыз ў шырокім разуменні гэтага слова. Апошні выступае ў якасці заключэння, пэўнага меркаваньні ў дачыненні да прычын паталогіі, працэсу і характару тэрапіі, змяненняў стану хворага, вынікаў лячэння і гэтак далей.

даведкі

Гэтыя дакументы маюць сваю спецыфіку. Ад іншых папер яны адрозніваюцца скіраванасцю і прамой сувяззю непасрэдна з хворымі. Апошняе абумоўлена тым, што афармляюцца яны з мэтай перадачы пацыенту для прад'яўлення па месцы патрабавання. У найбольш разгорнутым выглядзе складаюцца даведкі апісальнага тыпу. Аднак у практыцы іх існуе не так шмат. Звычайна даведкі маюць скарочаны выгляд. У якасці аднаго з яркіх прыкладаў можна прывесці згаданы вышэй эпікрыз. Ці ж даведкі ў садок ці школу.

Распаўсюджаныя памылкі запаўнення

У ліку найбольш часта сустракаемых парушэнняў вядзення дакументацыі ў установе можна назваць наступныя:

• Адсутнасць абгрунтаванняў для шпіталізацыі, клінічнага і папярэдняга дыягназаў.
• Хібы пры апісанні скаргаў, аб'ектыўнага абследавання, анамнезу.
• Адсутнасць падстаў для правядзення тых ці іншых умяшанняў.
• Няправільнае афармленне запісаў аб прызначанай медыкаментознай тэрапіі.
• Адсутнасць інфармаванасці хворага і яго добраахвотнага згоды на ўмяшанне.
• Нізкая інфарматыўнасць эпікрыз, запісаў кансультантаў, дзённікаў.
• Адсутнасць указанняў на вынікі праведзеных тэрапеўтычных мерапрыемстваў.
• Неўнясенне ў дакумент часу агляду хворага лекарам ці кансультантамі, а таксама звестак аб правядзенні хірургічнага ўмяшання.
• Фармальны характар названых звестак, неразборлівасць і нядбайнасць запаўнення, парушаная храналогія пры выкладзе інфармацыі. Адсутнасць подпісы лечыць лекара або загадчыка аддзяленнем.
• Адсутнасць дадзеных аб дынамічным назіранні за хворым і этапных эпікрыз.

Неабходна адзначыць, што многія апісальныя дакументы, у прыватнасці, выписной эпікрыз ці непасрэдна гісторыя хваробы патрабуюць ад спецыяліста немалых высілкаў. Тым не менш, немагчыма абысціся без працэдуры іх запаўнення.

У заключэнне

Заканадаўства, якое рэгулюе сферу аховы здароўя, пастаянна ўдасканальваецца. Ўлічваюцца міжнародныя стандарты, прымаюцца новыя нормы, якія тычацца запаўнення і вядзення ўлікова-справаздачных дакументаў ва ўстановах. На ўрадавым узроўні вырашаецца задача па забеспячэнні работнікаў найбольш эфектыўнымі інструментамі для збору і абагульнення дадзеных. Разам з тым дзяржава ставіць мэта аблегчыць працу лекара, стварыць умовы, пры якіх афармленне адпаведных дакументаў будзе не перашкаджаць яго асноўнай дзейнасці, а спрыяць ёй. Пісьменнае вядзенне медыцынскай дакументацыі мае найважнае дзяржаўнае і сацыяльнае значэнне сёння.