Экссудативный перыкардыт: сімптомы і прычыны. Дыягностыка і лячэнне

Выпотной экссудативный перыкардыт - гэта хвароба, якая характарызуецца запаленнем ў абалонцы, высцілаюць ўнутраную паверхню околосердечной сумкі. Па характары плыні выпотной перыкардыт бывае вострым або хранічным.

Захворванне можа быць серозным, гемарагічным, гнойным, фибринозным і серозна-гемарагічным. Пры фибринозном экссудативном перыкардыт адбываецца адклад нітак фібрына на перыкарда, і назапашваецца некаторая колькасць вадкасці ў перикардиальной паражніны. Звычайна ў перикардиальной паражніны змяшчаецца каля 20-40 мл экссудата.

Падчас вострага перикардита клеткавая рэакцыя суправаджаецца узмоцненай эксудацыя ў перикардиальную паражніну вадкай фракцыі крыві. Нярэдкія выпадкі, калі запаленчы працэс можа пераходзіць на субэпикардиальный пласт, што рэзка пагаршае яго функцыю.

Кардиогенный шок

Часцяком раптоўнае назапашванне вадкасці ў перикардиальной паражніны можа з'яўляцца прычынай тампанады сэрца, якая мае сімптаматычныя прыкметы кардиогенного шоку:

• пачашчанае сэрцабіцце;
• парушэнне дыханне па тыпу дыхавіцы;
• падвышаны ціск у вянознай сістэме малога і вялікага колаў кровазвароту;
• зніжэнне ўзроўню сісталічнага артэрыяльнага ціску.

магчымыя ўскладненні

Пры рассмоктвання экссудативной вадкасці можа ўтварацца Рубцова тканіна, якая складаецца з фібрына, што ў сваю чаргу можа прыводзіць да частковага ці поўнага заращению перикардиальной паражніны. Звычайна рубец утвараецца ў перадсардэчна вобласці, на месцы ўпадзення верхніх і ніжніх полых вен, каля атрыявентрыкулярная разоры.

Пры такім характары востры экссудативный перыкардыт можа прывесці да грознаму ўскладнення, якое называецца "панцырных сэрца", як вынік обызвествленные перыкарда. Важным момантам у паталагічным працэсе экссудативного перикардита з'яўляецца парушэнне дыясталічнага вяртання крыві да жалудачкаў сэрца. Назапашаны эксудат ў перикардиальной паражніны ці ж наяўнасць констриктивного перикардита вядзе да парушэння працы субэпикардиального і субэндокардиального слаёў у галіне верхавіны. У рэдкіх выпадках, пры фіброзе перыкарда можа заставацца расцяжымасцю ўчастак, дзякуючы якому выбрынянне страўнічка падчас дыясталы забяспечвае нармальную дастаўку крыві ў сэрца.

Гэтая з'ява носіць назву фенестрации (эфект "адкрытага акна"). Сісталічнага фаза, якую забяспечвае цыркулярны цягліцавы пласт, як правіла, не пакутуе. Пры працяглым парушэнні вянознага звароту ў сэрцы ўзнікае застой крыві ў сістэме лёгачнай артэрыі. Пры вянозным застоі ў сістэме вялікага круга кровазвароту адбываецца транссудация вадкасці ў навакольныя тканіны.

Экссудативный перыкардыт: прычыны (этыялагічныя фактары)

Адной з найбольш частых прычын развіцця экссудативного перикардита з'яўляюцца РНК- змяшчаюць вірусы (А і В), ЕСНО, грыпу А і В, бактэрыяльныя інфекцыі рознай прыроды (пнеўмакокі, стафілакокі, стрэптакокі, мікабактэрый туберкулёзу і грыбы).

Разгляданы хвароба вядзе да праблемаў ход сістэмных захворванняў (СКВ ці хвароба Лібман-Сакса, рэўматычныя паразу суставаў, рэўматызм, сістэмная склерадэрмія) і захворванняў мочапалавой сістэмы (ўрэмічны перыкардыт). Экссудативный перыкардыт МКБ можа быць праявай постперикардиального сіндрому, які развіваецца пасля перикардиотомии, альбо як ранняе ўскладненне пасля перанесенага інфаркту міякарда, які мае назву сіндром Дресслера. Звычайна дадзенае ўскладненне ўзнікае ў строга вызначаныя тэрміны, а менавіта ад 15 дзён да 2 месяцаў.

Часам экссудативно-адгезивный перыкардыт можа з'явіцца па прычыне прыёму некаторых лекавых сродкаў: гидрализин, фенитоин, антыкаагулянтаў, з-за частага ўжывання прокаинамида, прамянёвай тэрапіі. У тых выпадках, калі пры экссудативном перыкардыт выяўляецца вялікае ўтрыманне выпату, прычыну трэба шукаць у метастазірованія пухлін: рак малочнай залозы, лёгкіх, саркомы, лимфомы. У гэтых выпадках звычайна эксудат гемарагічны, радзей серозный.

Існуе асаблівы від экссудативного перикардита, які носіць назву гемоперикард. Дадзенае стан узнікае пры пранікальных раненнях ў вобласці грудной клеткі ў праекцыі сэрца, таксама пры разрывах міякарда ў пацыентаў, якія перанеслі інфаркт міякарда, або расслойваць анеўрызмы аорты, у выніку чаго кроў напаўняе перикардиальную паражніну. Калі захворванне ўзнікла па незразумелых этыялагічным фактараў, то яго адносяць да групы неспецыфічных або ідыяпатычнай.

Акрамя гэтага экссудативный перыкардыт ў дзяцей таксама часам здараецца. Прычынамі гэтага з'яўляюцца: стрептококковые і стафілакокавай інфекцыі, сухоты, ВІЧ-інфекцыя, бескантрольны прыём лекаў, ракавыя пухліны, траўмы набліжай сэрца, нырачная недастатковасць, аперацыі на сэрцы.

Экссудативный перыкардыт: дыягностыка і клінічныя прыкметы

Назапашаны эксудат ў перикардиальной паражніны выяўляецца болямі тупога і якая ныла характару з вобласці сэрца, паталагічным дыханнем па тыпу дыхавіцы, якая памяншаецца ў сядзячым становішчы, пачашчаным сэрцабіццем. Ціск, які аказваецца вадкасцю на трахею і бронхі, выклікае сухі кашаль.

Агульны стан хворых залежыць ад хуткасці адукацыі вадкай складнікам ў околосердечной сумцы, пры павольнай хуткасці - стан здавальняючы, пры хуткай - сярэдняй ступені цяжкасці і цяжкі.

Пры аглядзе пацыента можна выявіць наступныя прыкметы экссудативного перикардита: бледныя скурныя пакровы, ціанотічным слізістай абалонкі вуснаў, азызласць ніжніх канечнасцяў, акроцианоз.

Пры правядзенні агляду вобласці грудной клеткі можна выявіць асіметрыю, левая бок можа быць павялічана, такое магчыма толькі пры навале экссудата ў околосердечной сумцы аб'ёмам, які дасягае больш за 1 лiтр. Пры пальпацыі можна выявіць прыкмета Жардена, калі верхавінны штуршок ссоўваецца ўверх і кнутри, з-за ціску, якое робіцца вадкасцю, назапашанай усярэдзіне.

Перкуторного можна выявіць пашырэнне межаў адноснай тупасці сэрца ва ўсіх кірунках: налева-знізу (у ніжніх аддзелах) да пярэдняй або да сярэдняй падпахавай лініі, у другім і трэцім межреберных прамежках да сярэдзінна-ключичной лініі, направа ў ніжніх аддзелах, да правай СКЛ (сярэдзінна -ключичной лініі), утвараючы пры гэтым тупы кут, замест прамога ў норме, да пераходу да мяжы пячоначнай тупасці. Усё гэта можа сведчыць аб тым, што ў пацыента экссудативный перыкардыт.

Аускультативная карціна: рэзкае паслабленне тонаў сэрца ў вобласці верхавіны сэрца, у пункце Боткіна-Эрба і мечападобныя атожылка. У вобласці падставы сэрца выслухоўваюцца гучныя тоны з-за таго, што сэрца зрушана выпотной вадкасцю уверх і кзаді. Шум трэння перыкарда, як правіла, аускультативно ніяк сябе не выяўляе. Ўзровень артэрыяльнага ціску ідзе на спад, на фоне змяншэння сардэчнага выкіду.

Калі назапашванне экссудата адбываецца павольна па часе, то механічная праца сэрца доўгі час не парушаецца з-за таго, што перыкардыт расцягвае ў гэтым выпадку павольна. У выпадку хуткага навалы вадкасці ў перикардиальной вобласці і выпат далучаецца тахікардыя, клініка сардэчнай недастатковасці з з'явамі застою крыві ў колах кровазвароту (вялікім і малым).

На аснове дадзеных аналізу ЭКГ для экссудативного перикардита характэрна наступнае. Пры навале экссудативной вадкасці дадаткова вылічваюць памяншэнне вальтажу комплексу QRS і электрычную альтерацию жалудачкавых комплексаў. Рэнтгеналагічна назіраецца павелічэнне цені сардэчнай вобласці і саслабленая пульсацыя контуру. Судзінкавы пучок ня кароціцца. Часам можна выявіць выпат ў левую плеўральную паражніну.

Рэха ЭКГ: у перикардиальной паражніны навала выпотной вадкасці назіраецца ззаду ад левага страўнічка сэрца, у вобласці яго задняй сценкі. Пры вялікіх аб'ёмах выпотной вадкасці, яе выяўляюць наперадзе ад правага страўнічка сэрца. Пра колькасць назапашанай вадкасці ў околосердечной сумцы судзяць па інтэрвалу паміж адлюстраванымі эхосигналами ад эпикарда і перыкарда.

Ўсталяванне фактару, які выклікаў хвароба

Для ўстанаўлення этыялагічных фактараў, што прывёў экссудативную форму перикардита, праводзяць вірусологіческое абследаванне, тэсты на наяўнасць пэўных антыцелаў (да ВІЧ), пасеў біялагічнага матэрыялу (напрыклад, крыві) з мэтай выключыць інфекцыйную прыроду экссудативного перикардита, праводзяць скурную туберкулиновую пробу, сералагічныя даследаванні на грыбковую інфекцыю.

Таксама імуналагічныя даследаванні праводзяцца пры сістэмных соединительнотканных захворваннях, вызначаюць наяўнасць антинуклеарных антыцелаў, рэўматоідных фактараў, тытр антистрептолизина-О, халадовыя агглютинины - пры мікоплазменные інфекцыі, пры урэміі глядзяць ўзровень креатініна сыроваткі і мачавіну.

Дыферэнцыяльная дыягностыка экссудативного перикардита

Экссудативный перыкардыт дыферэнцуецца з наступнымі назалагічных адзінкамі: востры інфаркт міякарда, вазогенные болю, проллапс мітральнага клапана, сухі плеўрыт.

Пры вострым інфаркце миокарада болевы сіндром абумоўлены назапашванне прадуктаў метабалізму ў сардэчнай цягліцы (міякардзе). Болевы сіндром пры інфаркце міякарда суправаджаецца побач клінічных і лабараторных прыкмет, якія выяўляюць сябе парушэннем працэсаў цэнтральнай гемадынамікі, парушэннямі сардэчнага рытму, працэсаў праводнасці ў міякардзе, з'явамі застою ў малым крузе (лёгачнай) кровазвароту, характэрнымі для інфаркту міякарда зменамі на ЭКГ паказчыкаў. Біяхімічны аналіз пры інфаркце міякарда сведчыць аб актыўнасці сардэчных изоферментов.

Пры сухім плеўрыце мае вялікае значэнне факт наяўнасці болевага сіндрому і яго асаблівасцяў, звязаных з дыханнем, кашлем, становішчам цела, шумам трэння плевры пры аускультативном абследаванні, акрамя вышэй апісанага, варта адзначыць той факт, што пры сухім плеўрыце не існуе ніякіх зменаў на плёнцы электракарыёграмы . Адрозненне анеўрызмы аорты ад экссудативного перикардита складаецца ў тым, што яе прычынай служыць генетычнае захворванне - сіндром Марфана або атэрасклератычныя паразу яе ўнутранай абалонкі. У некаторых выпадках можа ўтварыцца хранічны экссудативный перыкардыт.

Сімптаматычна анеўрызма аорты праяўляе сябе наступным чынам: болевым сіндромам у верхняй частцы грудзей, без якой-небудзь иррадиации, дисфагия, хрыплы голас, дыхавіца, кашаль, выкліканыя здушэннем міжсцення. Дыягнастуецца анеўрызма аорты пры дапамозе рэнтгеналагічнага абследавання органаў грудной паражніны, эхокардиографии, а таксама аортографии.

Пры расслойваць анеўрызма аорты болю з'яўляюцца раптоўна ў грудной клетцы, маюць тэндэнцыю да иррадиации па ходзе аорты. Пры гэтым хворыя знаходзяцца ў цяжкім стане, нярэдка адбываецца знікненне пульсацыі на буйной артэрыі. Пры аўскультацыі выслухоўваюцца Недастатковасць клапана аорты. Дыягнастычнымі мерапрыемствамі пры расслойваць анеўрызма аорты будуць: чреспищеводное УГД і кампутарная тамаграфія органаў грудной паражніны.

На што варта звярнуць увагу

Вельмі важна дыферэнцыяваць экссудативный перыкардыт МКБ 10 з дыфузным міякардыту, які суправаджаецца пашырэннем паражніны сэрца з з'явамі недастатковасці кровазвароту. Сімптаматычна міякардыт выяўляецца сябе наступным чынам: гэта могуць быць болі стенокардитического характару, адчуванне цяжару ў сардэчнай вобласці, парушэнне сардэчнага рытму.

Пры аўскультацыі выслухоўваюцца прыглушэнне сардэчных тонаў, першы і чацвёрты тон сэрца можа быць раздвоеным, пры апісанні электракарыёграмы можа выявіць наступныя асаблівасці: дэфармаваны зубец Р, змяненне ў Вальтаж зубца R, зубец Т можа быць уплощенным. Падчас правядзення Эхо-КГ звяртае на сябе ўвагу пашырэнне камер сэрца і памяншэнне скарачальнасці сценак.

Тэрапеўтычныя мерапрыемствы пры лячэнні экссудативного перикардита

Пры падазрэнні на востры экссудативный перыкардыт неабходна тэрмінова шпіталізаваць пацыента ў стацыянар. Калі маецца выяўлены болевы сіндром, у абавязковым парадку прызначаюць аспірын ў таблеціраванай форме, дазоўкай адзін грам ўнутр, інтэрвалам кожныя тры ці чатыры гадзіны. Да аспірыну можна дадаць таблеткі индометацина дазоўкай 25 -50 мг, запіваючы вадой, інтэрвалам праз кожныя шэсць гадзін.

Калі існуюць паказанні, то дадаткова прызначаюць раствор 50% анальгін для нутрацягліцавага ўвядзення па 2 мл ці ж наркатычны анальгетык (марфін) канцэнтрацыяй 1%, дазоўкай адзін ці паўтара міллілітра, інтэрвалам праз кожныя шэсць гадзін. Пры псіхаматорным ўзбуджэнні на фоне які ўзнік стану або бессані прызначаюць "сібазон" ( "реланіум") ўнутр, дазоўкай 5-10 мг па тры ці чатыры разы на суткі.

Для ліквідацыі працэсаў запаленчага характару часцей за ўсё выкарыстоўваюць у практыцы "Преднізолон", дазоўкай 20-80 мг / сут. на працягу некалькіх прыёмаў. Тэрапію глюкакартыкоідныя гармонамі ў высокіх дозах праводзяць курсам у 7-10 дзён, з той асаблівасцю, што ў наступным дазоўку трэба зніжаць паступова, па два з паловай міліграма праз кожныя суткі.

перыяд лячэння

На працягу якога часу лечыцца экссудативный перыкардыт? Лячэнне працягваецца прыблізна два ці тры тыдні, часам даводзіцца расцягваць і да некалькіх месяцаў, строга па паказаннях. Спецыфіка лячэння залежыць ад этыялагічных фактараў, які выклікаў экссудативный перыкардыт.

Пры выяўленні віруснай этыялогіі прызначаюцца несцероідные супрацьзапаленчыя сродкі, гармоны пры гэтым не прызначаюцца. Перикардиты, прычынай якіх з'яўляюцца Streptococcus pneumonia, лечаць інакш - прызначаюць антыбактэрыйныя прэпараты, напрыклад, бензилпенициллин дазоўкай 200000 адз / кг / сут. нутравенна, дадзеная дазоўка дзеліцца на шэсць ін'екцый, працягласць лячэння - не менш за дзесяць сутак.

дадатковыя аналізы

Акрамя ўсяго іншага, калі дыягнаставаны экссудативный перыкардыт, то павінен праводзіцца перикардиоцентез (працэдура, якая мае лячэбна-дыягнастычны характар, пры якой праводзіцца пракол спецыяльнай іголкай околосердечной сумкі, з мэтай плота вадкасці на аналіз). Пасля чаго праводзіцца пасеў экссудата з мэтай выяўлення пэўнага тыпу ўзбуджальніка дадзенага захворвання, важна вызначыць аналіз яго адчувальнасці да антыбактэрыйных прэпаратаў. Калі выявіцца Staphylococcus aureus, то звычайна прызначаюць прэпарат "Ванкомицин" дазоўкай па адным граме нутравенна, інтэрвалам праз кожныя дванаццаць гадзін, тэрапеўтычны курс - ад 14 да 21 сутак.

Часам грыбковая інфекцыя можа выклікаць экссудативный перыкардыт. Лячэнне ў дадзеным выпадку праводзяць "Амфотерицином". Пачатковая доза складае 1 мг, яго ў растворы глюкозы з працэнтным утрыманнем, роўным 5 адсотках і ў аб'ёме пяцьдзесят мілілітраў, ўводзяць парэнтэральных шляхам (праз вену), капают на працягу 30 хвілін. Калі пацыент дадзены прэпарат пераносіць добра, то рэжым дазавання мяняюць па наступнай схеме: 0,2 мг / кг на працягу аднаго гадзіны. У наступным дазоўку павялічваюць паступова да паўтары або аднаго мікраграма / сут. за тры ці чатыры гадзіны да наступу станоўчага эфекту.

Пабочны эфект у "Амфотерицина", на які варта звярнуць увагу, - нефротоксический, у сувязі з гэтым неабходны маніторынг функцый нырак. Калі экссудативный перыкардыт паўстаў па прычыне прыёму лекавых прэпаратаў, то ў такім выпадку тактыка лячэння будзе накіравана на тое, каб далейшы прыём гэтых сродкаў быў спынены і дадаткова прызначыць прыём нестероідных супрацьзапаленчых сродкаў у спалучэнні з кортікостероідов, яны ў сукупнасці прыводзяць да хуткага выздараўленьня, асабліва калі былі прызначаныя з першых дзён ўзнікнення захворвання.